טופס בקשת העברה לקופת גמל מחוג

חובה למלא את הסעיפים המסומנים בכוכבית (*)

לכבוד:

שם הגוף המנהלת של קופת הגמל המעבירה	שם הקופה המעבירה	מס' אישור מ"השל הקופה המעבירה

מספר חשבון קופה מעבירה

(להלן: "הקופה המעבירה")

מצ"ב בקשתו של העמית, שפרטיומצוינים להלן, להעברת כספים מחשבונו אצלכם, כמפורט להלן. בהמשך לבקשה, אנו מתחייבים בזאת בהתחייבות בלתי חוזרת לקבל את כספי העמית. לכל מונח במסמך זה תהא המשמעות הנודעת לו בתקנות, אלא אם נקבע במפורש אחרת.

פרטי העמית

חובה לצרף תעודת זהות (או דרכון במקרה של תושב זר)ותדפיס חשבון של הקופה המעבירה

שם פרטי*	שם משפחה*	מס' זהות/דרכון זר*	תאריך לידה*

יישוב*	ת.ד	רחוב*	בית*	דירה	מיקוד

מעמד בקופת הגמל המעבירה שכיר עצמאי	עמית פעיל / לא פעיל בקופת הגמל המעבירה עמית פעיל עמית לא פעיל

בקשת העברה

(1) אני מבקש להעביר מחשבוני הנ"ל את

שנצברו לזכותי:

במסלול השקעה:

לקופת הגמל "מחוג" שהיא קופת גמל לא משלמת לקצבה שאינה קופת ביטוח, שבניהול מחוג–מנהל גמל לעובדי חברת החשמל לישראל בע"מ (להלן "הקופה המקבלת") למסלולי/ים המסומן/ים להלן:

מסלולים	חשבון להעברה	מס'חשבון העמית בקופה המקבלת
מחוג מסלול לבני 50 ומטה (מס' אישור מ"ה 7205)	בנק 10, סניף 800, חשבון 296686/32
מחוג מסלול לבנ י50 עד 60 (מס' אישור מ"ה 7206)	בנק 10, סניף 800, חשבון 296688/28
מחוג מסלול לבני 60 ומעלה (מס' אישור מ"ה 7207)	בנק 10, סניף 800, חשבון 296693/35

(2) אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים, הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי, ונדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון, ביטוחוחיסכון במשרד האוצר לפי סעיף23(ד) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל), התשס"ה–2005למחוג–מנהל גמל לעובדי חברת החשמל לישראל בע"מ.

(3) ידוע לי כי החל במועד הקובע תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא, לרבות בשל חבות ביטוחית, הנובע מהכספים שהועברו לקופה המקבלת.

(4) אני מצהיר כי למיטב ידיעתי, במועד חתימתי על בקשה העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן:

• לא קיים צו עיקול על חשבונית בקופה המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל
• לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבוני בקופה המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל
• לא קיימת בחשבוני בקופה המעבירה יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה
• לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מהקופה בגיןהסכום להעברה
• לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מהקופה המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת קצבת נכות מהקופה המעבירה שטרם פקעה. ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגבי במועד חתימתי על בקשה העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים תבוטל בקשתההעברה ולא תבוצע העברת כספים לקופה המקבלת

(5) לגבי עמית שכיר פעיל בלבד - ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ-120ימים ממועד הגשת הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה לקופה המקבלת כספים, אלא אם אודיע למחוג–מנהל גמל לעובדי חברת החשמל לישראל בע"מ כי לא יופקדו בשלי כספים לקופה המקבלת, בתוך התקופה האמורה. כמוכן, ידוע לי כי אםאודיע כאמור, אחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל.

אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לקופה המקבלת בתוך120ימים ממועד חתימתי על בקשה זו

(6) חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב, ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה

תאריך: 28/04/24

לגבי עמית הנתון לאפוטרופוסות: שם האפוטרופוס ומס' זהות

במקרה של העברת כספים המגיעים למוטב לפי הוראות סעיף23(א)(2ב) לחוק קופות הגמל

למען הסר ספק, יובהר כי כל בקשת פיצולאוהעברה חלקית של כספים מחשבונו שלהעמית תבוצע ובלבד שתתאפשר לפי הוראות הדין

מצטרפים חדשים יצרפו לטופס זה טופס הצטרפות

ניתן להעביר את טופס ההעברה בין קופות גמל בצרוף תדפיס חשבון קופה מעבירה וצילום קריא של תעודת הזהות (או צילום דרכון לתושב חוץ) במסירה ידנית, דואר או פקס לפי הפרטים בראש הדף. שעות הפעילות של משרדי החברה המנהלת הינם ימים א' עד ה' בין השעות 8:00 עד 15:00

---

לשימוש פנימי:

שם העובד המטפל	תאריך	חתימה

תאריך 28/04/2024