ו. מאגרי מידע
ז. מינוי מוטבים
בהעדר הוראת מינוי מוטבים ישולמו הכספים ליורשים על-פי דין.
הנני מורה בזאת לשלם לאחר מותי את חלקי בנכסי הקופה למוטבים המפורטים לעיל. הסכומים ישולמו למוטבים בחלקים המצוינים ליד שמו של כל אחד מהם
או בהיעדר ציון החלקים - בחלקים שווים ביניהם. לא מונו על ידי מוטבים - ישולמו הכספים המגיעים לי ליורשי על פי דין.
אם אחד המוטבים המצוינים ברשימת המוטבים ילך לעולמו, יועברו הכספים שהיו אמורים להשתלם לו לאחר פטירתי לאנשים הבאים ובחלקים הבאים:
כל שינוי במוטבים יעשה במסמך מקורי במסירה אישית או באמצעות דואר רשום בצירוף צילום ת.ז,. בכפוף להוראות הדין.
אני מצהיר בזאת כי למיטב ידיעתי כל המידע שמסרתי במסמך זה, מלא ומהימן.
לשימוש פנימי - אימות פרטי העמית בהתאם לחוק איסור הלבנת הון
| הצהרת נציג הקופה: הנני מאשר זיהוי העמית ואימות פרטי העמית. |
| שם נציג הקופה | חתימת נציג הקופה | תאריך | שם מאשר הטופס | חתימת מאשר הטופס |
| | | | | |
ח. הצהרת עמית עצמאי לפי צו איסור הלבנת הון
אני הח"מ, מצהיר בזה כי:
אני מתחייב להודיע על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל.
ידוע לי כי מסירת מידע כוזב, לרבות אי מסירת עדכון של פרט החייב בדיווח, במטרה שלא יהיה דיווח או כדי לגרום לדיווח בלתי נכון לפי סעיף 7 לחוק איסור הלבנת הון, התש"ס – 2000, מהווה עבירה פלילית.
טופס הכר את הלקוח (עמית במעמד עצמאי)
הטופס מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד ומיועד לנשים וגברים כאחד
א. פרטי זיהוי
בירור לעניין תושב חוץ (אזרח ישראלי איננו נחשב תושב חוץ) / איש ציבור
אם סומן כן – אנא מלא את
סעיף א'
לטופס "איש ציבור / תושב חוץ" המצורף בסופו של טופס זה.
אם סומן לא – האם אתה / בן משפחתך / שותף עסקי שלך, מכהן או כיהן בעבר בתפקיד ציבורי בכיר בארץ או מחוץ לארץ ב5- שנים האחרונות?
כן
לא
אם סומן כן – אנא מלא את
סעיף ב'
לטופס "איש ציבור / תושב חוץ" המצורף בסופו של טופס זה.
ג. קיום נהנה בחשבון1
אם סומן כן באחת השאלות בסעיף ג' –
1. אם מקבל השירות או הנהנה הנם תושבי חוץ – יש מלא בגינם את סעיף א' לטופס "איש ציבור / תושב חוץ" המצורף בסופו של טופס זה.
2. אם מקבל השירות והנהנה תושבי הארץ – האם אתה / בן משפחתך / שותף עסקי שלך, מכהן או כיהן בעבר בתפקיד ציבורי בכיר בארץ או מחוץ לארץ ב- 5 שנים האחרונות
כן
לא
אם סומן כן – אנא מלא את סעיף ב' לטופס "איש ציבור/תושב חוץ" המצורף בסופו של טופס זה.
ד. זיקת הלקוח לגורם אחר
1. האם קיים מיופה כוח שאינו בעל רישיון (סוכן הביטוח) בחשבון?
כן
לא
אם סומן כן, אנא סמן את הזיקה בינך לבין מיופה הכוח:
בן משפחה, פרט:
שותף עסקי;
עובד או מעביד;
אחר, פרט:
אם סומן כן, אנא סמן את הזיקה בינך לבין אותו גורם:
בן משפחה, פרט:
שותף עסקי;
עובד או מעביד;
אחר, פרט:
שם הגורם המפקיד (יש למלא רק אם הגוורם המפקיד אינו העמית), שם מלא:
ת.ז.:
ה. פרטים על משלח יד/מקצוע ועיסוק
1. אנא סמן מצב תעסוקתי:
שכיר.
שם המעסיק:
עצמאי;
שכיר בעל שליטה;
קטין;
חבר קיבוץ;
אברך או תלמיד ישיבה;
סטודנט;
חייל בשירות חובה או מתנדב בשירות לאומי;
גמלאי, עיסוק טרם הפרישה:
לא עובד;
אחר, פרט:
2. אם סומן ב- (1) עצמאי, אנא מלא את הפרטים הבאים:
שם העסק:
מען העסק:
מחזור הכנסות שנתי (בש"ח):
0-500,000 ₪
500,000-1,000,000 ₪
1,000,000-2,500,000 ₪
2,500,000 ₪ ומעלה.
אנא סמן את תחום הפעילות של העסק:
יהלומים ואבני חן;
סחר בנשק;
נדל"ן;
עסק שאינו למטרות רווח;
סחר במתכות יקרות;
סחר במטבעות וירטואליים;
בלדרות;
נותן שירות אשראי או מתן שירות בנכס פיננסי;
עסק בו עיקר הפעילות במזומן;
ביצוע העברות כספים מישראל אל מדינות זרות או להיפך;
עסק שאינו למטרת רווח: עמותה או גמ"ח או מלכ"ר;
הימורים;
אחר, פרט:
ו. מטרת ההתקשרות, מקור הכספים, והפעילות המתוכננת
1. אנא סמן את מטרת פתיחת החשבון:
חיסכון לטווח קצר (עד שנתיים);
חיסכון לטווח ארוך (מעל שש שנים);
חיסכון לטווח בינוני (בין שנתיים לשש שנים);
חיסכון לגיל פרישה
2. אנא סמן את מקור הכספים המופקדים:
משכורת או קצבה;
תקבולים או הכנסות מעסק;
חסכונות שנצברו;
תקבולים מפעילות ניירות ערך בשוק ההון;
מכירת עסק;
הלוואה ;
ירושה;
פיצויי פיטורין או פרישה;
זכייה;
מכירת נכס;
העברת כספים מקופת גמל אחרת;
השכרת נכס;
מתנה,
שם נותן המתנה:
זיקה לנותן המתנה
כספים שמקורם בפעילות פיננסית או עסקית במדינה זרה.
סוג העסק
שם המדינה
תרומה;
אחר, פרט:
3. סכום הפקדות שנתיות צפויות (₪):
4. אנא סמן את תדירות ההפקדות הצפויה:
חד פעמי;
שנתי;
חצי שנתי;
רבעוני;
חודשי;
אחר, פרט:
5. אנא סמן את אופן הפקדות הכספים בחשבון:
המחאה;
הוראת קבע;
העברה בנקאית.
6. האם צפויות הפקדות / משיכות בחשבון ממדינה זרה או אל מדינה זרה?
לא;
כן
אם סומן כן – ציין את שם המדינה הזרה:
7. האם ידוע לך בשלב זה על משיכות צפויות בחשבון בשנה הקרובה?
לא;
כן.
ז. הצהרות
1. האם בעבר גוף פיננסי סירב להעניק לך שירותים מסיבות הקשורות באיסור הלבנת הון או מימון טרור?
לא;
כן.
2. הריני מצהיר/ה בזאת כי למיטב ידיעתי כל המידע שמסרתי במסמך זה מלא ומהימן, ואני מתחייב/ת לדווח על כל שינוי בהצהרתי זו .
הגדרת המונח "בן משפחה" בטופס זה: בן זוג, אח, הורה, הורה הורה, צאצא או צאצא של בן הזוג, או בן זוגו של כל אחד מאלה.
1בעבורו/לטובתו מוחזק החשבון/נעשית פעולה בו, או שביכולתו לכוון פעולה, במישרין או בעקיפין, לרבות בעל שליטה בתאגיד, למעט מוטב .
2"מקבל שירות": העמית, מי שפתח את החשבון בשביל העמית, מיופה כוח, מוטב, כל מבצע פעולה אחר בחשבון.
טופס איש ציבור/תושב זר
א. איש ציבור זר/תושב חוץ
1. מה היא זיקתך לישראל?
האם אתה תושב חוץ ?
לא;
כן. שם המדינה:
אם התשובה היא חיובית, האם אתה בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים, האחרונות כמפורט להלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה ((נא לסמן):
איני בעל תפקיד בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות;
חבר פרלמנט;
ראש מדינה;
חבר ממשלה;
נשיא מדינה;
קצין צבא בכיר;
ראש עיר;
קצין משטרה בכיר;
שופט;
תפקיד ציבורי בכיר אחר, פרט:
2. האם יש לך בן משפחה1 או שותף עסקי שהוא בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות?
לא;
כן.
אם התשובה היא חיובית, נא לסמן את תפקידו לפי הרשימה שלהלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה):
ראש מדינה;
חבר ממשלה;
נשיא מדינה;
קצין צבא בכיר;
ראש עיר;
קצין משטרה בכיר;
שופט;
חבר פרלמנט;
תפקיד ציבורי בכיר אחר. פרט:
2 א. האם קיים נהנה או מקבל שירות2 שהוא בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות?
לא;
כן.
אם התשובה היא חיובית, נא לסמן את תפקידו לפי הרשימה שלהלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה):
ראש מדינה;
חבר ממשלה;
נשיא מדינה;
קצין צבא בכיר;
ראש עיר;
קצין משטרה בכיר;
שופט;
חבר פרלמנט;
תפקיד ציבורי בכיר אחר. פרט:
3. האם אתה פועל בשם תאגיד?
לא;
כן.
אם התשובה היא חיובית, האם אחד מבעלי השליטה בתאגיד הוא בעל תפקיד ציבורי בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות כמפורט להלן (לרבות תפקיד אמור אף אם תוארו שונה)? (נא לסמן):
אף אחד מבעלי השליטה בתפקיד הינו בעל תפקיד בכיר בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות;
חבר פרלמנט;
ראש מדינה;
חבר ממשלה;
נשיא מדינה;
קצין צבא בכיר;
ראש עיר;
קצין משטרה בכיר;
שופט;
תפקיד ציבורי בכיר אחר. פרט:
ב. איש ציבור מקומי
1. האם אתה בעל תפקיד ציבורי בכיר בארץ או בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות, כמפורט להלן (לרבות תפקיד כאמור אף אם תוארו שונה)? (נא לסמן):
איני בעל תפקיד בכיר בארץ או בחוץ לארץ;
חבר כנסת;
ראש ממשלה;
שר;
נשיא מדינה;
סגן שר ;
קצין בדרגת תת אלוף ומעלה;
ראש רשות מקומית;
סגן ראש רשות מקומית;
קצין משטרה בדרגת סנ"צ ומעלה;
שופט ;
מנכ"ל משרד ממשלתי/ חברה ממשלתית/ תאגיד סטטורי;
סמנכ"ל משרד ממשלתי/ חברה ממשלתית/ תאגיד סטטורי;
תפקיד ציבורי בכיר אחר, פרט:
2. אם אתה בעל תפקיד ציבורי בכיר בחמש השנים האחרונות, אנא ציין היכן:
בארץ;
בחוץ לארץ (פרט):
3. האם יש לך בן משפחה או שותף עסקי שהוא בעל תפקיד ציבורי בכיר בארץ או בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות?
לא;
כן.
חבר כנסת;
ראש ממשלה;
שר;
נשיא מדינה;
סגן שר ;
קצין בדרגת תת אלוף ומעלה;
ראש רשות מקומית;
סגן ראש רשות מקומית;
קצין משטרה בדרגת סנ"צ ומעלה;
שופט ;
מנכ"ל משרד ממשלתי/ חברה ממשלתית/ תאגיד סטטורי;
סמנכ"ל משרד ממשלתי/ חברה ממשלתית/ תאגיד סטטורי.
3. א. האם קיים נהנה או מקבל שירות2 שהוא בעל תפקיד ציברי בכיר בארץ או בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות?
לא;
כן.
אם התשובה היא חיובית, נא לסמן את תפקידו לפי הרשימה שלהלן (לרבות תפקיד אמור אף אם תוארו שונה):
חבר כנסת;
ראש ממשלה;
שר;
נשיא מדינה;
סגן שר ;
קצין בדרגת תת אלוף ומעלה;
ראש רשות מקומית;
סגן ראש רשות מקומית;
קצין משטרה בדרגת סנ"צ ומעלה;
שופט ;
מנכ"ל משרד ממשלתי/ חברה ממשלתית/ תאגיד סטטורי;
סמנכ"ל משרד ממשלתי/ חברה ממשלתית/ תאגיד סטטורי.
4. האם אתה פועל בשם תאגיד?
לא;
כן.
אם התשובה היא חיובית, האם אחד מבעלי השליטה בתאגיד הוא בעל תפקיד ציבורי בכיר בארץ או בחוץ לארץ בחמש השנים האחרונות כמפורט להלן (לרבות תפקיד אמור אף אם תוארו שונה) (נא לסמן):
חבר כנסת;
ראש ממשלה;
שר;
נשיא מדינה;
סגן שר ;
קצין בדרגת תת אלוף ומעלה;
ראש רשות מקומית;
סגן ראש רשות מקומית;
קצין משטרה בדרגת סנ"צ ומעלה;
שופט ;
מנכ"ל משרד ממשלתי/ חברה ממשלתית/ תאגיד סטטורי;
סמנכ"ל משרד ממשלתי/ חברה ממשלתית/ תאגיד סטטורי.
1בעבורו/לטובתו מוחזק החשבון/נעשית פעולה בו, או שביכולתו לכוון פעולה, במישרין או בעקיפין, לרבות בעל שליטה בתאגיד, למעט מוטב .
2"מקבל שירות": העמית, מי שפתח את החשבון בשביל העמית, מיופה כוח, מוטב, כל מבצע פעולה אחר בחשבון.
תאריך 28/04/2024