בקשה למשיכת כספים מקופת גמל במעמד עצמאי

פרטי העמית

שם פרטי*	שם משפחה*	מספר זיהוי*	תאריך לידה*	מספר חשבון*

פרטי המבקש (מיופה כוח/אפוטרופוס) – יש למלא סעיף זה רק כאשר מבקש הכספים אינו העמית בקופה

שם פרטי	שם משפחה	מספר זיהוי	תאריך לידה

שם פרטי	שם משפחה	מספר זיהוי	תאריך לידה

פרטי התקשרות

מספר טלפון קווי	מספר טלפון נייד*	כתובת דואר אלקטרוני

פרטי ההתקשרות ישמשו את החברה ליצירת קשר עם מבקש בקשת המשיכה (ככל שיידרש) רק במקרה שבו לא מעודכנים פרטי התקשרות במערכות החברה.

בקשת משיכה*

בחר את סוג הכספים שברצונך למשוך וסמן את האפשרויות הרלוונטיות*:

משיכה מחשבון עמית במעמד עצמאי – כספי תגמולים

1. משיכת כספים כדין:
   הנני מבקש למשוך כספים מחשבוני והנני מצהיר כי אני זכאי למשוך את הכספים מחשבוני מהסיבה שלהלן:
   ותק מעל 5 שנים וגילי 60 ומעלה והנני מבקש למשוך רק את יתרת ההפקדות שהצטברה עד ל- 31.12.2007.
   ותק בקופה מעל 15 שנים והנני מבקש למשוך רק את יתרת ההפקדות שהצטברה עד ל- 31.12.2005.
   מקור הכספים בהיותי עמית מוטב, וחשבוני נפתח בהתאם לתיקון 190 לפקודת מס הכנסה (ידוע לי כי ינוכה מס רווחי הון).
2. משיכת כספים שלא כדין (כספים שהופקדו עד ליום 31.12.2007):
   הנני מבקש למשוך כספים מחשבוני למרות שטרם התגבשה זכאותי לדין ולמרות המס בשיעור 35% החל על משיכה זו.
   הנני מבקש למשוך כספים מחשבוני עפ"י אישור פקיד שומה המאשר כי משיכת הכספים פטורה מניכוי מס (יש לצרף אישור פקיד שומה).

תיאור הבקשה – משיכה מחשבון עמית במעמד עצמאי – בהתאם למפורט בסעיפים 1-2 לעיל

משיכת כל הכספים מהחשבון על כל מסלוליו

תשלום חלקי על סך

₪,

ממסלול

משיכה מחשבון עמית במעמד עצמאי – כספי קצבה

3. משיכה של סכום חד פעמי בדרך של היוון כספי קצבה המיועדים לקצבה מוכרת:
   הנני מבקש למשוך כספים המיועדים לקצבה מוכרת שהופקדו מיום 01.01.2012 ללא אישור פקיד שומה ובניכוי 15% מס נומינלי ממרכיב הרווח היחסי בכפוף לעמידתי בתנאים הקבועים בהסדר התחיקתי.
4. משיכת כספי קצבה שלא כדין (החל מ- 01.01.2008):
   הנני מבקש למשוך כספים מחשבוני למרות שטרם התגבשה זכאותי לדין ולמרות המס בשיעור 35% החל על משיכה זו.
   הנני מבקש למשוך כספים מחשבוני עפ"י אישור פקיד שומה המאשר כי משיכת הכספים פטורה מניכוי מס (יש לצרף אישור פקיד שומה).

תיאור הבקשה – משיכה מחשבון עמית במעמד עצמאי – בהתאם למפורט בסעיפים 3-4 לעיל

משיכת כל הכספים מהחשבון על כל מסלוליו

תשלום חלקי על סך

₪,

ממסלול

משיכה לצורך פירעון הלוואה מכספי קופה

5. הנני מבקש למשוך כספים מחשבונית לצורך פירעון מלא של ההלוואה הקיימת בחשבוני.

6. הנני מבקש למשוך כספים בסך של

   ₪

   לצורך פירעון חלקי של הלוואה הקיימת בחשבוני.

אופן העברת הכספים*

זיכוי חשבון עו"ש – תשלום חד פעמי

שם פרטי*	שם משפחה*	שם בנק*	מספר בנק*	מספר סניף*	מספר חשבון בנק*

הצהרה*

1. הנני מצהיר כי אני מודע לכל הסייגים וההגבלות החלים על חשבוני הנדון בעקבות בקשתי והצהרתי הנ"ל. במקרה שהסכום ששולם לי כמבוקש לעיל יעלה על הסכומים המגיעים לי על פי ספרי הקופה (להלן: "הסכום העודף") הנני מתחייב להחזיר לקופה כל סכום עודף שישולם לי מיד עם דרישתה של הקופה בתוספת כל הסכומים שהיו מצטברים על הסכום העודף לו היה נותר מופקד בקופה, מיום תשלומו לידי ועד ליום ההשבה בפועל לקופה. ידוע לי כי כספי המשיכה הנם לפני ניכוי כל מס, אם יהא על הקופה לנכותו במקור עפ"י כל דין. הנני מבקש כי ככל שביקשתי למשוך ע"פ אפשרות 1 לעיל וכלל שטרם, הגיע המועד בו ניתן למשוך כספים כדין, בקשתי זו למשיכת כספים תכנס לתוקף במועד בו ניתן יהיה למשוך כספים כדין. כמו כן ידוע לי כי מניין הימים לביצוע בקשת המשיכה יחל ביום בו תיכנס הבקשה לתוקף, דהיינו, ביום בו ניתן יהיה למשוך כספים כדין, וכי על בקשת המשיכה יחולו הוראות הדין במועד זה.
2. ככל שביקשתי למשוך סכום חד פעמי בדרך של היוון כספים המיועדים לקצבה מוכרת (סעיף 3 לעיל), הנני מצהיר על עמידתי בתנאים הבאים
   1. גילי הינו מעל 60.
   2. הנני מקבל קצבה שסכומה עולה על סכום הקצבה המזערי.
   3. התשלומים הפטורים המתנהלים על שמי בחשבוני הנ"ל וחשבונות נוספים, גם אם אינפ פעילים, במחוג – מנהל גמל לעובדי חברת החשמל לישראל בע"מ ובחברות אחרות, לרבות סכומי קצבה מוכרת שנמשכו כקצבה או בדרך של היוון קצבה, אינם עול\ים על התקרה להפקדת תשלומים פטורים.

x

תאריך: 28/04/2024

---

אישור המזהה – לשימוש נציג החברה

הנני מאשר כי המבקש חתם בפני על טופס בקשה זו / פרטי הזיהוי של המבקש/ים אומתו טלפונית

תאריך	שם נציג הקופה	חתימת נציג הקופה	שם מאשר הטופס	חתימת מאשר הטופס

תאריך 28/04/2024