בקשה למשיכת כספים מקופת גמל להשקעה

יש לצרף לבקשה:
צילום תעודת זהות * ככל שיש ברשותך תעודת זהות ביומטרית, יש להעביר צילום של שני צדי התעודה. אישור ניהול חשבון או צילום המחאה מבוטלת של הזכאי.
במידה והנך מבקש למשוך יותר מחשבון אחד, יש למלא טופס נפרד עבור כל חשבון.
נא לקרוא את ההנחיות למשיכת הכספים בעיון ולהקפיד על צירוף המסמכים הנדרשים בהתאם למבוקש בעמוד ההנחיות.

פרטי העמית

שם פרטי* שם משפחה* מספר זיהוי* מספר עמית*
יש למלא מספר עמית הרשום כ"מספר חשבון" בדו"ח התקופתי

פרטי התקשרות

רחוב מספר בית ת.ד. יישוב מיקוד
כתובת דואר אלקטרוני מספר טלפון קווי מספר טלפון נייד

בקשת משיכה

הריני מבקש למשוך כספים מחשבוני והנני מצהיר כי אני זכאי למשוך את הכספים שהופקדו לקופת גמל להשקעה בהתאם להוראות הדין. תיאור הבקשה*:
ש"ח.

אופן העברת הכספים – זיכוי חשבון עו"ש1, תשלום חד פעמי

שם פרטי* שם משפחה* שם בנק* מספר בנק* מספר סניף* מספר חשבון בנק*

תשלום בהוראת קבע* - ככל שלא תסמן מקטע זה גביית הוראת הקבע תימשך כסדרה

ככל שישנה הפקדה חודשית לקופה באמצעות השכר והנך מעונין להפסיק את ההפקדות, עליך להודיע למעסיק על הפסקת ההפקדות.

הצהרות העמית

  1. אני מודע לכל הסייגים וההגבלות החלים על חשבוני הנדון בעקבות בקשתי והצהרתי הנ"ל.
  2. במקרה שהסכום ששולם לי כמבוקש לעיל יעלה על הסכומים המגיעים לי על פי ספרי הקופה (להלן: "הסכום העודף"), אני מתחייב להחזיר לקופה כל סכום עודף שישולם לי מיד עם דרישתה של הקופה בתוספת כל הסכומים שהיו מצטברים על הסכום העודף לו היה נותר מופקד בקופה, מיום תשלומו לידי ועד ליום ההשבה בפועל לקופה.
  3. ידוע לי כי מהכספים הנמשכים מהחשבון ינוכה מס ככל שיהא על הקופה לנכותו במקור על פי כל דין.
  4. ידוע לי כי הכספים המבוקשים במשיכה יועברו לחשבוני על פי הרשום לעיל, וכי מתן הוראה מצדכם לזכות את החשבון שמספרו מפורט בטופס הבקשה, תהיה הוכחה סופית ומוחלטת על ביצוע העברות על ידכם.
  5. ידוע לי כי מהסכומים אותם אני מבקש למשוך ינוכה לי כל סכום חוב ו/או עיקול המתגבשים עם משיכת הכספים הצבורים בקופה.
  6. ידוע לי לאחר שהחלה ביצוע פעולת המשיכה לא ניתן לבטלה ולא ניתן להשיב את הכספים לקופה.
  7. משיכה מחשבון בעל מגבלה תתאפשר רק בהתאם להוראות הדין, ההסדר התחיקתי ונהלי החברה.
  8. ידוע לי כי סכום המשיכה בפועל יהיה יתרת הקופה במועד ביצוע המשיכה ובכפוף להוראות הדין.

חתימה

  הריני
שם פרטי* שם משפחה* מספר זיהוי* תאריך
28/04/2024
x

אישור המזהה – לשימוש נציג החברה

הנני מאשר כי המבקש חתם בפני על טופס בקשה זו / פרטי הזיהוי של המבקש/ים אומתו טלפונית
תאריך שם נציג הקופה חתימת נציג הקופה שם מאשר הטופס חתימת מאשר הטופס
         

תאריך 28/04/2024