קו הבריאות - חברה לניהול קופות גמל בע"מ

טופס מינוי מוטבים בקופת גמל

*יש לצרף צילום ת.ז אל הבקשה (במקרה של ת.ז ביומטרית יש לשלוח צילום של שני צידי הכרטיס.)

שם החברה המנהלת שם קופת גמל* קוד קופת גמל מספר החשבון של העמית בקופה
קו הבריאות – חברה לניהול קופות גמל בע"מ קו הבריאות 301

פרטי העמית

שם פרטי* שם משפחה* מס' זהות/דרכון* תאריך לידה* מין
מצב משפחתי

פרטי מוטבים

להלן פרטי המוטבים שאני ממנה כזכאים לכספים הרשומים לזכותי בקופת הגמל לאחר מותי והכל בכפוף לתנאים שנקבעו בתקנון הקופה. בהעדר סימון הוראת מינוי מוטבים, ישולמו ליורשי החוקיים עפ"י דין או עפ"י צוואה וצו קיום צוואה (בהעדר ציון החלק, ישולמו הכספים בחלקים שווים):

שם פרטי* שם משפחה* תאריך לידה* מס' זהות / דרכון* כתובת קרבה חלק ב %*
סה"כ 100%

ככל שאחד המוטבים המפורטים לעיל ילך לעולמו לפני, יחשב הדבר כאילו מלכתחילה נקבעו על ידי המוטבים שנותרו בחיים לאחר פטירתי, וזכותו של כל אחד מהם תתרבה בהתאם כך שכספי החשבון יחולקו בניהם בחלקים שווים. זאת אלא אם נקבע על ידי אחרת להלן:

הערה: בהיעדר שאירים (בקרן פנסיה) ובהיעדר הוראה לעניין מינוי מוטבים במועד קרות האירוע המזכה, הסכומים יועברו ליורשיי על פי דין או על פי צוואה והכל בכפוף להוראות התקנון.

זכויות וחובות העמית קבועות בתקנון קופת הגמל, אותו ניתן למצוא באתר החברה המנהלת של קופת הגמל:
www.kav-habriut.co.il

אישורים

ידוע לי כי לא חלה עלי חובה חוקית למסור את המידע, ומסירת המידע תלויה ברצוני ובהסכמתי, וכי המטרה שלשמה מבוקש המידע היא לצורך ניהול קופת הגמל שלי ותפעולה ,ובכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות, תקנות הגנת הפרטיות, והנחיות רשם מאגרי מידע בהתאם לסמכותו לפי חוק הגנת הפרטיות.

ידוע לי שכדי להסיר את פרטי מרשימת הדיוור לקבלת פניות שיווקיות, באפשרותי לפנות לכתובת דוא"ל moked@kavb.org.il או לכתובת: ת.ד 52115 תל אביב 6152101

חתימת העמית:

x

פרטי בעל רישיון

שם פרטי שם משפחה מס בעל רישיון מס' סוכן בחברה שם הסוכנות

 

 

 

 

 

הצהרת בעל רישיון:

אני ________________ שפרטיו לעיל, מצהיר בזאת ומאשר כי הוראת מוטבים זו נחתמה לפני ו/או מולאה לבקשת העמית לאחר שהעמית זוהה על ידי.

חתימת בעל רישיון: _________________ תאריך: _________________

לשימוש החברה המנהלת:

שם פרטי ומשפחה מאשר/מקבל הבקשה: ____________________ תאריך: _________________ חתימה: ______________________

תאריך 03/07/2020