בקשה להעברת כספים לקופת הגמל "קו הבריאות"
יש לצרף צילום ת.ז./דרכון זר לתושב חוץ (במקרה של ת.ז ביומטרית יש לשלוח צילום של שני צידי הכרטיס.)
|
שם קופת גמל מקבלת
|
מס' אישור מ"ה
|
| קו הבריאות – חברה לניהול קופות גמל בע"מ |
301 |
מצ"ב בקשתו של העמית להעברת כספים מחשבונו אצלכם, כמפורט להלן. בהמשך לבקשה, אנו מתחייבים בזאת בהתחייבות בלתי חוזרת לקבל את כספי העמית.
פרטי העמית
(1)1
לידיעתך, ברירת המחדל להעברת הכספים, במידה שלא ציינת את סך היתרה שתועבר לקופה המקבלת, מרכיבי החשבון שמהם יועברו הכספים או
את מסלולי ההשקעה שמהם תרצה להעביר את הכספים, היא העברת מלוא הכספים שנצברו בחשבונך בקופה המעבירה, בכל מרכיבי החשבון ובכל
מסלולי ההשקעה
1
למען הסר ספק , יובהר כי כל בקשת פיצול או העברה חלקית של כספים מחשבונו של העמית תבוצע ובלבד שתתאפשר לפי הוראות הדין.
(2) אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים, הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי, ונדרשים לפי הוראות הרשות על שוק ההון, ביטוח וחסכון במשרד האוצר לפי סעיף 23(ד) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל), התשס"ה-2005 ,לקו הבריאות.
(3) ידוע לי כי החל במועד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא, לרבות בשל חבות ביטוחית, הנובע מהכספים שהועברו לקופת הגמל המקבלת.
(4) אני מצהיר, כי למיטב ידיעתי, במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן:
- לא קיים צו עיקול על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;
- לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבוני ב קופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;
- לא קיימת בחשבוני ב קופת הגמל המעבירה יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה;
- לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מקופת הגמל המעבירה בגין הסכום להעברה;
- לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שטרם פקעה;
ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגביי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים, תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע העברת כספים לקו הבריאות.
שם לב! העברת הכספים תתבצע בהתאם לחוזר "מסלולי השקעה" ע"פ הנחיית רשות שוק ההון במשרד האוצר , חוזר גופים מוסדיים 7-9-2015 מיום 15.2.17 ,על פיו תשויך למסלול ברירת המחדל הרלוונטי לגילך ובהתאם להוראות התקנות.
(5) לגבי עמית פעיל בלבד -
ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ-120 ימים ממועד הגשת הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה בקו הבריאות כספים, אלא אם כן אודיע לקו הבריאות כי לא יופקדו בשלי כספים בקו הבריאות. כמו כן ידוע לי כי אם אודיע כאמור, אחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל.
ולגבי עמית נתון לאפוטרופסות
(6) חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב, ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתיאומר להתחייב בה.
**לגבי עמית הנתון לאפוטרופסות
על החתום
תאריך: 05/05/2024
לידיעתך, בקשת העברה זו ניתנת לביטול ובלבד שהכספים טרם הועברו. ביטול ייעשה על-ידי חתימה
על טופס הודעת הביטול המצורף והעברתו לקופה המעבירה (הקופה ממנה מועברים הכספים). העברת
הטופס אפשרית, בין היתר, בפקס, בדואר או בדוא"ל.
לשימוש הקופה בלבד: שם הפקיד/המטפל_______________ חתימה:_______________
תאריך סיום טיפול:_______________ הערות:______________
למילוי ע"י הנהלת החברה – מחלקת שירות עמיתים
*האם קיימת הלוואה בחשבון: כן לא
*האם קיים שעבוד: כן לא
| *וותק הקרן: ______________ |
*תאריך לתשלום: _______________ |
| שם מבצע הבקרה: ______________ |
חתימת מבצע הבקרה: _______________ |
המסמך פונה לשני המינים אך מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות