בקשה להעברת כספים בין מסלולים
יש לצרף צילום ת.ז./דרכון זר לתושב חוץ (במקרה של ת.ז ביומטרית יש לשלוח צילום של שני צידי הכרטיס.)
א. פרטי העמית
ב. פרטי הבקשה
הריני מבקש/ת לעדכן את מסלולי ההשקעה בקו הבריאות קופת גמל-מספר חשבון:
לפי המפורט להלן:
ג. אישורים:
- ידוע לי כי לא חלה עלי חובה חוקית למסור את המידע, ומסירת המידע תלויה ברצוני ובהסכמתי, וכי המטרה שלשמה מבוקש המידע היא לצורך ניהול קופת הגמל שלי ותפעולה ,ובכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות, תקנות הגנת הפרטיות, והנחיות רשם מאגרי מידע בהתאם לסמכותו לפי חוק הגנת הפרטיות.
-
משלוח הודעות ומסמכים:
-
פניות שיווקיות:
תאריך: 05/05/2024
ד. הצהרה:
בהמשך למתן הוראותיי המפורטות לעיל, הריני מצהיר/ה ומתחייב/ת כלפיכם בהתחייבות בלתי חוזרת כדלקמן:
- ידוע לי כי תפעלו בעיין זה במועד ובתנאים לפי הנהוג והמקובל אצלכם ובכפוף להוראות ההסדר התחוקתי החלות עליכם.
- רישום כל פעולה כאמור בחשבון כפי שצוין לעיל יהווה מבחינתי אישור מספיק מצדכם על ביצועה.
- ידוע לי כי הפירוט אודות מסלולי ההשקעה, לרבות מגבלות ההשקעה בכל מסלול, מופיע בתקנון הקופה, העומד לעיוני במשרדי הקופה ו/או באתר האינטרנט.
הנני מצהיר/ה בזאת כי בחירת המסלולים נעשה על פי בחירתי הבלעדית, ואני משחרר בזאת את " קו הבריאות-חברה לניהול קופות גמל בע"מ" ומי מעובדיה מכל אחריות להפסדים ו/או הוצאות עודפות ככל שיהיו לי בשל מעבר בין המסלולים.
תאריך: 05/05/2024
לשימוש הקופה בלבד: שם הפקיד/המטפל_______________ חתימה:_______________
תאריך סיום טיפול:_______________ הערות:______________
למילוי ע"י הנהלת החברה – מחלקת שירות עמיתים
*האם קיימת הלוואה בחשבון: כן לא
*האם קיים שעבוד: כן לא
| *וותק הקרן: ______________ |
*תאריך לתשלום: _______________ |
| שם מבצע הבקרה: ______________ |
חתימת מבצע הבקרה: _______________ |
המסמך פונה לשני המינים אך מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות