*יש לצרף צילום ת.ז אל הבקשה (במקרה של ת.ז ביומטרית יש לשלוח צילום של שני צידי הכרטיס.)
לשימוש הקופה בלבד: שם הפקיד/המטפל_______________ חתימה:_______________ תאריך סיום טיפול:_______________ הערות:______________
תאריך 23/01/2022