קו הבריאות - חברה לניהול קופות גמל בע"מ

בקשה לעדכון פרטים

*יש לצרף צילום ת.ז אל הבקשה (במקרה של ת.ז ביומטרית יש לשלוח צילום של שני צידי הכרטיס.)

שם החברה המנהלת שם קופת גמל* קוד קופת גמל מספר החשבון של העמית בקופה
קו הבריאות – חברה לניהול קופות גמל בע"מ קו הבריאות 301

פרטי העמית

שם פרטי* שם משפחה* מס' זהות/דרכון* תאריך לידה* מין
מצב משפחתי
יישוב* רחוב* בית* דירה מיקוד
ת.ד. מיקוד ת.ד.
כתובת דוא"ל* טלפון נייד* טלפון קווי מעמד

פרטי המעסיק

שם המעסיק מס'מזהה/עוסק מורשה/ח.פ. כתובת המעסיק מס' טלפון המעסיק

אופן קבלת דוחות ומסמכים מטעם החברה: (יש לסמן ב-X את הבחירה הרצויה)

לידיעתך! אם לא תבחר באחת מהאפשריות המפורטות, יישלחו אליך מסמכים והודעות כפי שנקבע בהוראות הדין

 

x

לשימוש הקופה בלבד: שם הפקיד/המטפל_______________ חתימה:_______________

תאריך סיום טיפול:_______________ הערות:______________

 
למילוי ע"י הנהלת החברה – מחלקת שירות עמיתים

*האם קיימת הלוואה בחשבון:    כן    לא

*האם קיים שעבוד:    כן    לא

*וותק הקרן: ______________ *תאריך לתשלום: _______________
שם מבצע הבקרה: ______________ חתימת מבצע הבקרה: _______________

המסמך פונה לשני המינים אך מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות

תאריך 29/03/2024