קו הבריאות - חברה לניהול קופות גמל בע"מ

בקשה לעדכון פרטים

*יש לצרף צילום ת.ז אל הבקשה (במקרה של ת.ז ביומטרית יש לשלוח צילום של שני צידי הכרטיס.)

שם החברה המנהלת שם קופת גמל* קוד קופת גמל מספר החשבון של העמית בקופה
קו הבריאות – חברה לניהול קופות גמל בע"מ קו הבריאות 301

פרטי העמית

שם פרטי* שם משפחה* מס' זהות/דרכון* תאריך לידה* מין
יישוב* ת.ד. רחוב* בית* דירה מיקוד
כתובת דוא"ל טלפון נייד טלפון קווי מעמד

תנאי העסקה

שם המעסיק ח.פ / עוסק מורשה כתובת המעסיק כתובת דוא"ל של המעסיק טל' במדור שכר

מעוניין לקבל דוח שנתי/ רבעוני

x

לשימוש הקופה בלבד: שם הפקיד/המטפל_______________ חתימה:_______________

תאריך סיום טיפול:_______________ הערות:______________

תאריך 03/07/2020