טופס בקשה למשיכת כספים מקופת הגמל
יש לצרף צילום ת.ז./דרכון זר לתושב חוץ (במקרה של ת.ז ביומטרית יש לשלוח צילום של שני צידי הכרטיס.)
א. פרטי העמית
ב. סוג המשיכה
ג. פרטי עו"ש להעברת כספים (יש לצרף אסמכתא התואמת את מס' חשבון הבנק שצוין בהמחאה מבוטלת / אישור ניהול חשבון)
ד. הצהרת העמית/ה
הנני מצהיר/ה כי הפרטים שנמסרו לעיל הינם נכונים ומדויקים, וכי הובאו לידיעתי כל הסייגים וההגבלות החלים על חשבוני הנדון בעקבות בקשתי והצהרתי הנ"ל.
במקרה שהסכום שישולם לי כמבוקש לעיל יעלה על הסכומים המגיעים לי ע"פ ספרי הקופה הנני מתחייב/ת להחזיר לקופה כל סכום עודף שישולם לי מיד עם דרישתה הראשונה של הקופה ובתוספת כל הסכומים שהיו מצטברים על הסכום העודף לו היה נותר בקופה, מיום תשלומו לידי ועד ליום ההשבה בפועל לידי הקופה.
ידועה לי כי כספי המשיכה הינם לפני ניכוי כל מס אם יהא על הקופה לנכותו על פי כל דין.
תאריך: 05/05/2024
לשימוש הקופה בלבד: שם הפקיד/המטפל_______________ חתימה:_______________
תאריך סיום טיפול:_______________ הערות:______________
למילוי ע"י הנהלת החברה – מחלקת שירות עמיתים
*האם קיימת הלוואה בחשבון: כן לא
*האם קיים שעבוד: כן לא
| *וותק הקרן: ______________ |
*תאריך לתשלום: _______________ |
| שם מבצע הבקרה: ______________ |
חתימת מבצע הבקרה: _______________ |
המסמך פונה לשני המינים אך מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות