בקשת הצטרפות לקרן השתלמות

(נא למלא ולצרף צילום תעודת זהות)

חובה למלא את הסעיפים המסומנים בכוכבית (*)

פרטי החברה המנהלת

שם החברה המנהלת שם קרן השתלמות קוד קרן השתלמות מספר החשבון של העמית בקרן
יהב רופאים - חברה לניהול קופות גמל בע"מ רופאים קרן השתלמות 419

פרטי העמית

שם פרטי* שם משפחה* שם משפחה קודם
מס' זהות/דרכון זר* תאריך לידה* מין מצב משפחתי
רווק אלמן גרוש נשוי ידוע בציבור
יישוב* ת.ד רחוב* בית* דירה מיקוד
כתובת דוא"ל לקבלת הודעות ומסמכים טלפון נייד טלפון קווי מעמד
  • שכיר
  • שכיר בעל שליטה
  • עצמאי
  • עצמאי באמצעות מעסיק

פרטי מעסיק

שם המעסיק* כתובת המעסיק מספר טלפון* ח.פ/עוסק מורשה

מסלולי‬ השקעה‬ בקרן‬ השתלמות‬

מסלולי ההשקעה בקרן השתלמות נבדלים ברמת הסיכון והתשואה הצפויה לכספיך המושקעים בקרן

סמן את מסלול ההשקעה המבוקש ושיעור החלוקה המבוקש בין המסלולים (בין 100%-0%):

מ"ה שם מסלול ההשקעה שיעור מתוך סכום ההפקדה
419 השתלמות רופאים כללי
1472 השתלמות רופאים אג"ח ממשלת ישראל
12435 השתלמות רופאים מניות
שים לב! אם לא תבחר באחד ממסלולי ההשקעה המפורטים בטבלה, יושקעו כספיך במסלול הכללי.
שים לב!
נוסף על דמי הניהול רשאית החברה המנהלת לגבות מהנכסים המנוהלים בקופה, הוצאות ישירות בשל ביצוע עסקאות. שיעורי ההוצאות הישירות שנגבו בשנה החולפת מוצגים באתר האינטרנט של החברה. לצפיה לחץ כאן

עמית עצמאי

פרטי תשלום של עמית עצמאי

סכום הפקדה, ₪ תאריך תחילת גבייה תדירות תשלום

אישורים

ידוע לי כי לא חלה עלי חובה חוקית למסור כל מידע, למעט מידע שחלה עלי חובה למוסרו על פי דין לצורך קבלת השירותים, ומסירת המידע תלויה ברצוני ובהסכמתי, וכי המטרה שלשמה מבוקש המידע היא לצורך ניהול ותפעול קרן ההשתלמות שלי, לרבות עיבוד מידע הקיים במערכות החברה והכל בכפוף להוראות הדין.

אני מסכים/ה לקבל מהחברה, הודעות שיווקיות ודברי פרסומת באמצעות דואר אלקטרוני, מסרון או כל אמצעי תקשורת אחר, והכל בהתאם לפרטים השמורים במאגר המידע של החברה

כמו כן, ידוע לי שכדי להסיר את פרטי מרשימת הדיוור לקבלת הודעות שיווקיות ודברי פרסומת, באפשרותי לפנות לכתובת דוא"ל: Moked@hrofim.org.il או לכתובת: רח' שמשון 9 ת.ד. 3928 פתח תקווה 4952701.

חתימת העמית *
x

באפשרותך לבחור לקבל מסמכים והודעות מטעם החברה באחד מהאמצעים שמולאו בפרטי העמית:

לידיעתך! אם לא תבחר באחת מהאפשרויות המפורטות, ישלחו אליך מסמכים והודעות כפי שנקבע בהוראות הדין

זכויות וחובות העמית קבועות בתקנון קרן השתלמות, אותו ניתן למצוא באתר החברה המנהלת של קרן ההשתלמות: www.krn-rofim.co.il

רשימת מסמכים מצורפים

תאריך חתימה: 12/06/2024

חתימת העמית *
x

תאריך חתימה: 12/06/2024

חתימת אפוטרופוס
x

תאריך חתימה: 12/06/2024

חתימת בעל רישיון
x

את טופס ההצטרפות +צילום תעודת זהות (לא ניתן לפתוח חשבון בקרן ללא צירוף צילום ת"ז) ניתן להעביר אלינו באחת הדרכים הבאות:

  1. בדואר לכתובת – רח' שמשון 9 ת.ד. 3928 פתח תקווה 4952701.
  2. בדוא"ל Moked@hrofim.org.il

טלפון לבירורים 072-2790007 , שעות מענה טלפוני בימים א'-ה' בין השעות 8:00-16:00 .

הצהרת העמית*

זכויות וחובות העמית קבועות בתקנון קרן ההשתלמות אותו ניתן למצוא באתר החברה המנהלת בכתובת
www.krn-rofim.co.il

מתקנון הקרן:

לאור האמור לעיל, אבקשך לאשר את הרשום להלן:

אני מצהיר כי הנני בעל רישיון עיסוק ברפואה ומוסמך כרופא שכיר.

כמו כן, ידוע לי כי עלי לעדכן את קרן ההשתלמות בכל שינוי ביחס להצהרתי כאמור:

שם העמית* מספר ת"ז*

תאריך חתימה: 12/06/2024

חתימת העמית *
x

הצהרת FATCA

1. האם את/ה אזרח/ית ארצות הברית?
2. האם את/ה תושב/ת ארצות הברית לצרכי מס?
3. אם סימנת "כן" בסעיפים 1 ו-2 (באחד מהסעיפים או בשניהם) יש לצרף טופס W93 ולרשום את מספר הזיהוי הפדרלי שלך לצרכי מס בארה"ב.
.U.S TIN
4. אני מצהיר/ה בזאת כי למיטב ידיעתי כל המידע שמסרתי במסמך זה, מלא ומהימן.

שים

תאריך חתימה: 12/06/2024

חתימת העמית
x

הצהרת עמית עצמאי לפי צו איסור הלבנת הון (לחץ לקישור לטופס W9)

אני בעל תעודת זהות מספר

מצהיר בזאת כי אני פועל בעבור עצמי, אני מתחייב להודיע לקופה אם אפעל בעבור אחר.

שים

תאריך חתימה: 12/06/2024

חתימת העמית
x

טופס הצהרת עמית

מס' חשבון שם קופת הגמל
אני בעל מס' זהות

 

מצהיר בזה כי:
אני פועל בשביל עצמי וכי אין נהנה בזכויות הגלומות בחשבון זולת העמית למעט זכויותיהם של המוטבים למקרי חיים והמוטבים למקרי מוות בחשבון;

 

יש נהנה בזכויות כאמור, ואולם פרטי הזיהוי שלו טרם ידועים;
הסיבה לכך:

 

הנהנים בחשבון הם:
שם מס' זהות שם המדינה בה הוצא מסמך הזיהוי תאריך לידה מען*
* ימולא אם חסר שם ומספר זהות.

 

בעלי השליטה בתאגיד הם (ימולא במקרה שבו המצהיר הוא תאגיד):
שם מס' זהות שם המדינה בה הוצא מסמך הזיהוי תאריך לידה
* ימולא אם חסר שם ומספר זהות.

אני מתחייב להודיע על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל.

ידוע לי כי מסירת מידע כוזב, לרבות אי-מסירת עדכון של פרט החייב בדיווח, במטרה שלא יהיה דיווח או כדי לגרום לדיווח בלתי נכון לפי סעיף 7 לחוק איסור הלבנת הון, התש"ס-2000, מהווה עבירה פלילית.

תאריך 12/06/2024